| Date: | 
                        lundi, novembre 3, 2025 | 
                    
                    
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                        | Renseignements du demandeur | 
                    
                    
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                            Prénom :
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                            Nom de famille :
                         | 
                        
                            
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                            Date de naissance :
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                             Le format de la date doit être mm/jj/aaaa
                         | 
                    
                    
                        | Adresse domiciliaire | 
                    
                    
                        | 
                            Adresse :
                         | 
                        
                            
                             L’adresse domiciliaire est nécessaire
                         | 
                    
                    
                        | 
                            Ville :
                         | 
                        
                            
                             La ville est nécessaire
                         | 
                    
                    
                        | 
                            Province:
                         | 
                        
                            
                             La province est nécessaire
                         | 
                    
                    
                        | 
                            Code postal:
                         | 
                        
                            
                             Le code postal est nécessaire
                            Utilisez le format correct de code postal, c,-à-d. M4P 1Z4 ou M4P 1ZA
                         | 
                    
                    
                        | 
                            Numéro de téléphone :
                         | 
                        
                            
                             Le numéro de téléphone est incorrect
                         | 
                    
                    
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                            Adresse de courriel :
                         | 
                        
                            
                      
                            L’adresse de courriel est incorrecte
                         | 
                    
                    
                        | Renseignements connexes à l’emploi | 
                    
                    
                        | 
                            Dernier conseils scolaire employeur :
                         | 
                        
                            
                             Le champ « Dernier conseil scolaire employeur » est nécessaire
                         | 
                    
                    
                        | 
                            Nom et numéro de la section locale des MRA :
                         | 
                        
                            
                             
                         | 
                    
                    
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                            Date de la retraite :
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                             The Date of Retirement is required
                            Le format de la date doit être mm/jj/aaaa
                         | 
                    
                    
                        | Communications et respect de la vie privée | 
                    
 
                    
                        
                             
                            
                         | 
                    
                    
                     
                         Plus précisément, JE N’AUTORISE PAS les MRA à transmettre mes renseignements personnels à tout autre organisme, entreprise ou personne avec lequel il peut faire affaires, étant entendu que les MRA retiennent et préservent la confidentialité de tels renseignements pour eux-mêmes et ne les partagent dans quelque affaire que ce soit à l’extérieur des MRA. | 
                    
                    
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